Kivun juurille - kipukroonikon työkalupakki

PPD:n fysiologia

(25 min)

Aivot luovat kipukokemuksen

Näkemys, jonka mukaan kaikki kipu johtuu perifeerisestä nosiseptiosta (kudosvauriosta tai sen vaarasta), joka prosessoidaan aivoissa, on vanhentunut. Kivun prosessointi ja tulkinta tapahtuu suurelta osin aivoissa ja keskushermostossa. Kipukokemus voi syntyä, vaikka kudosvauriota ei ole tai se on jo parantunut; fyysisestä vammasta huolimatta kipua ei välttämättä ole tai kipua voi tuntea ilman kudosvauriota. (D. Butler et al. 2003)

Aivot voivat itseasiassa tuottaa kipua ilman todellista fyysistä vammaa. Esimerkiksi Britanniassa eräs rakennustyöntekijä hyppäsi vahingossa ison naulan päälle, joka lävisti hänen saappaansa kokonaan. Mies koki yhtäkkistä voimakasta kipua ja kiidätettiin sairaalaan, missä hän sai kipulääkitystä. Mutta, kun saapas poistettiin, huomattiin, että naula oli mennyt suoraan varpaiden välistä aiheuttamatta mitään fyysistä vammaa. (Fisher et al. 1995)

Kipukokemus siis liittyy paljolti aivoihin, ei vain perifeerisiin kudoksiin: kipua voidaan oppia, muistaa, aktivoida tai deaktivoida. Aivot ovat psykofysiologisten reaktioiden lähde ja kivun kokemus luodaan aivoissa.

Opitut hermoradat

Aivot oppivat tekemään monia päivittäisiä asioita tiedostamatta. Mieti esimerkiksi kirjoittamista tai pyörällä ajamista – kun olet kerran sen oppinut, se tapahtuu automaattisesti ilman tarvetta tietoiselle prosessoinnille ja keskittymiselle. Siksi pystyt autolla ajaessasi tekemään useita muita aktiviteettejä samanaikaisesti: puhumaan puhelimeen, keskustelemaan muiden matkustajien kanssa, syömään jäätelöä ja miettimään viikonlopun kauppalistaa. Voisi sanoa, että tiedostamaton mielesi ajaa autoa, et sinä. Monesti ajaminen saattaa olla niin automaattista, että et edes muista koko ajomatkasta mitään, sillä tietoinen mielesi on keskittynyt aivan muihin asioihin tiedostamattoman mielesi hoitaessa autolla ajamisen.

Saman tapainen oppimisprosessi kuin opeteltaessa ajamaan pyörällä tai autolla tapahtuu kroonisen kivun kanssa. Aivot ”oppivat” tuottamaan kipua. Puhutaan opituista hermoradoista. Kuten jo aiemmin mainittu, aivot voivat oppia tuottamaan kipua myös tietyissä, jopa absurdeissa, tilanteissa; istuttaessa tietyllä tuolilla, joka kolmannella rappusella, sadepäivinä, tietyssä paikassa, tietyt vaatteet päällä tai aina tasan kello viideltä aamuyöllä. Tämä ehdollistuminen ja opittujen hermoratojen omaksuminen kipuun tapahtuu täysin tiedostamatta. Hyvä uutinen kuitenkin on, että kehon voi opettaa pois tästä kipumekanismista, ja että fyysinen aktiivisuus on täysin vaaratonta.

Opitut hermoradat ja vanhat vammat

Opitut hermoradat voivat selittää, miksi vanhat vammat voivat oireilla vielä kymmeniäkin vuosia sen jälkeen, kun niihin liittyvä kudosvaurio on jo parantunut.

Esimerkiksi D. Clarke et al. (2019, p. 46) kertoo Vietnamin sodassa palvelleen miehen kokemuksen. Sodassa miehen komppania joutui väijytykseen. Monet komppanian jäsenet menehtyivät. Mies itse sai kranaatin sirpaleista haavoja vasempaan jalkaansa ja hänet haettiin paikalta helikopterilla. Sirpalevammat paranivat ja niihin liittyvä kipu katosi muutamassa viikossa. Useita vuosia myöhemmin kävellessään kadulla mies kuuli helikopterin äänen. Samaan aikaan hän koki täsmälleen samaa kipua samassa kohtaa jalkaansa, mihin hän oli vuosia aikaisemmin saanut sirpalevammoja. (D. Clarke et al. 2019, p. 46)

Tämän vuoksi monet ihmiset erehtyvät luulemaan, että he ovat loukanneet itsensä pahasti vuosia sitten: koska vamma aiheuttaa kipua edelleen, he luulevat, että se ei ole parantunut. Todellisuudessa kyse on monesti opituista hermoradoista: itse kudosvaurio on parantunut aikoja sitten, mutta vammasta syntynyt muistijälki eli opitut hermoradat ovat jääneet aktiivisiksi.

Stressi

On arveltu, että stressireaktioon liittyvä levonetsintätila (engl. promoted quiescence) voisi osaltaan selittää kroonisen kivun syntyä: Ihmisen aivot ovat kehittyneet ympäristössä, jossa on vaaroja. Esimerkiksi villieläimen uhatessa stressireaktio käynnistyy ja mahdollistaa joko taistelemisen tai pakenemisen. Stressitila kuluttaa paljon resursseja, jotta pystyisimme selviämään uhkaavasta tilanteesta. Stressitilanteen päätyttyä, jos ihminen on loukkaantunut, käynnistyy lepo- ja toipumistila jolloin aivot luovat muun muassa väsymyksen tunnetta ja kipua. Näiden tuntemusten tarkoituksena on luoda olosuhteet paranemiselle edistämällä lepäämistä ja liikkumattomuutta, mikä kestää yleensä muutamasta päivästä muutamaan viikkoon. (D. Clarke et al. 2019, p. 49)

Samat aivoalueet aktivoituvat niin nosiseptisestä (kudoksessa kipua tuottavasta) kuin emotionaalisesta ärsykkeestä. (Kross et al. 2011). Täten emotionaalinen stressi voidaan aivoissa kokea samoin kuin fyysinen stressi: aivot voivat luoda kipua emotionaalisesta laukaisijasta johtuen. Mikäli stressin aiheuttaja on krooninen, aivot voivat ylläpitää lepo- ja toipumistilaa kauemmin. Mikäli kipuun liittyy pelkoa ja huolta sen mahdollisista rakenteellisista syistä sekä kivun aiheuttamasta haitasta, voi tämä ylläpitää lepo- ja toipumistilaa. (D. Clarke et al. 2019, p. 49-50) Kroonisen stressin ollessa kyseessä, levonetsintätilasta voi siis tulla ongelma.

Hapenpuuteteoria

Tarkkaa mekanismia kipukokemuksen syntymisestä kroonisen kivun yhteydessä ei tiedetä varmaksi. On arveltu, että tukahdutetut tunteet aiheuttavat autonomisen hermoston aktivoitumiseen. Autonominen hermosto puolestaan voi aiheuttaa verisuonten supistumisen kohdekudoksessa. Tämä johtaisi kyseisen kudoksen hapenpuutteeseen ja kuona-aineiden kerääntymiseen, mikä aiheuttaisi kipukokemuksen. Kudoksen lievä hapenpuute, vaikkakin kivulias, on täysin vaaratonta eikä aiheuta kudokselle mitään vahinkoa. (J. Sarno, 1991)

Tämä teoria on vielä todistamista vaativa, mutta se selvittäsi, miksi krooninen kipu ilmenee usein paikallisesti ja voi vaikuttaa sekä lihas-, hermo-, että sidekudoksiin.

Hapenpuuteteoria sekä opitut hermoradat selvittävät hyvin, miksi kroonisen kivun yhteydessä kudoksissa ei usein havaita mitään poikkeavaa; kipua tarkasti selittävää tekijää ei monesti löydetä. Opitut hermoradat selvittävät lisäksi kroonisen kivun käyttäytymistä (liite: Oireiden käyttäytyminen).

Tehtävä: Oireiden käyttäytyminen (10 min)

Tunnistatko omalle kivullesi tyypillisiä piirteitä liitteenä olevasta Oireiden käyttäytyminen -taulukosta?

Oireiden käyttäytyminen -taulukko.pdf

Lähteet

D. Butler & L. Moseley. Explain Pain, Orthopedic Physical Therapy Products, Minneapolis, 2003
D. Clarke, H. Schubiner, M. Clark-Smith & A. Abbass. Psychophysiologic Disorders: Trauma Informed, Interprofessional Diagnosis and Treatment, Psychophysiologic Disorders Association, 2019, 302 p.
J. Fisher, D. Hassan, N. O’Connor. Minerva. British Medical Journal, 1995, 310:70.
E. Kross, M. Berman, W. Mischel, E. Smith & T. Wager. Social rejection shares somatosensory representations with physical pain, Proceedings of the National Academy of Sciences in the USA, Vol 108, Iss 15, 2011, pp. 6270-6275
J. Sarno. Healing Back Pain, Warner Books, New York, 1991, 223 p.